Vollmacht Patientenakte Abholen

• Alle Textfelder sind mit Beispielinformationen gefüllt. Bitte passen Sie die Angaben in eckigen Klammern [ ] an, um die Vollmacht für die Abholung der Patientenakte zu individualisieren.
• Die Vorlage für die Vollmacht zur Abholung der Patientenakte wird genau so, wie sie hier angezeigt wird, in das PDF übernommen. Das Dokument kann danach als Word gespeichert oder direkt ausgedruckt werden.

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Vollmacht zur Abholung der Patientenakte

1. Angaben des Vollmachtgebers

Vollmachtgeber:

– [Max Mustermann]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

– [+49 123 456 7890]

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2. Angaben des Bevollmächtigten

Bevollmächtigter:

– [Maria Mustermann]

– [Freundin]

– [Musterallee 5, 54321 Musterstadt]

– [+49 987 654 3210]

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3. Angaben zur Patientenakte

Patient:

– [Maxine Mustermann]

– [01.01.2015]

– [Musterstraße 1, 12345 Musterstadt]

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4. Umfang der Vollmacht:

Umfang der Vollmacht:

Hiermit bevollmächtigen wir, die Angehörigen des oben genannten Patienten, Frau [Maria Mustermann], die Patientenakte während unserer Abwesenheit vom [01.05.2024] bis [07.05.2024] abzuholen und sämtliche Informationen einzusehen.

+ Die Anforderung aller relevanten medizinischen Unterlagen.

+ Gespräche mit den behandelnden Ärzten und dem Pflegepersonal.

+ Alle notwendigen Schritte zur Pflege und Betreuung des Patienten.

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5. Einschränkungen:

Einschränkungen:

Diese Vollmacht ist nur für den oben angegebenen Zeitraum gültig und erlischt automatisch nach unserer Rückkehr. Es dürfen keine Änderungen an der Patientenakte vorgenommen werden.

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6. Erklärung:

Erklärung:

Wir bestätigen, dass diese Vollmacht freiwillig und ohne Druck erteilt wird. Wir versichern, dass die bevollmächtigte Person alle Informationen vertraulich behandelt und im besten Interesse des Patienten handelt.

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7. Unterschrift der Angehörigen:

Unterschrift der Angehörigen:

– Ort: [Musterstadt]

– Datum: [01.05.2024]

– Unterschrift: [Max Mustermann]